A háziorvos szerepe a hólyagműködési zavarok ellátásában

Khaled A Imam, MD, CMD cikke alapján
(Reviews in Urology, Vol .6 Suppl. 1 2004)

A vizeletinkontinencia igen összetett tünetegyüttes, melynek kialakulásában húgy-ivar rendszeri eltérések, idősödéssel járó jelenségek és a hólyagműködést befolyásoló kísérőbetegségek egyaránt szerepet játszhatnak.

Prevalencia és következmények
A vizeletinkontinencia előfordulása korral nő, a nemek közti eloszlás aránya 2:1 a nők javára. Az idős korosztályon belül az otthonélők 15-30%-át, a kórházban fekvők egyharmadát, az idősek otthonában élők több mint felét érinti. Szövődményei közül kiemeljük a felfekvést, húgyúti fertőzéseket, alvászavart, szociális leépülést, depressziót és a szexuális zavarokat. A háziorvos helyzete a vizeletinkontinencia szűrése szempontjából ideális volna, ez gyakorlatban azonban ritkán valósul meg. Többnyire nem ismerik, vagy nem tudják alkalmazni a meglévő irányelveket, nem ismerik a terápiás lehetőségeket, és általában nem mozognak otthonosan a témában. A vizeletinkontinencia típusának meghatározásához és az optimális kezelés megválasztásához elengedhetetlenek bizonyos élettani ismeretek.

Az alsó húgyutak anatómiája és élettana
Az alsó húgyutak részei a hólyag, az urethra és annak két sphinctere. A belső sphincter a hólyagnyaknál helyezkedik el és elsősorban simaizomból áll, míg a külső a medencefenék izomzat szintjében található és harántcsíkolt izom építi fel. Az alsó húgyutak parasympatikus beidegzése az S2-S4 szegmentumokból, sympatikus beidegzése a Th11-L2 szegmentumokból, akaratlagos beidegzése az S2-S4 szegmentumokból ered. A detrusor izom parasympatikus szabályozás alatt áll: a cholinerg aktivitás fokozza összehúzódásainak erejét és gyakoriságát. A sympatikus rostok ellátják mind a hólyagot, mind a belső záróizmot: a hólyagon elhelyezkedő kevés ß-adrenerg receptor ingerlésével hólyag relaxációt, a hólyagnyak és proximális uretra ?-adrenerg receptorain keresztül, pedig belső sphincter összehúzódást okoznak. Összességében tehát a parasympatikus tónus a vizelet kiürülését a sympatikus tónus a vizelet tárolását segíti elő. A külső sphinctert a szomatikus idegrendszer működteti. A gerincvelői reflex működését több magasabb központ is befolyásolja. A hídban elhelyezkedő vizelési központ a hólyag összehúzódás és a záróizom relaxáció időbeli szinkronizálásáért felelős, míg a frontális lebeny, basalis ganglionok és a kisagy-serkentő és -gátló hatást egyaránt kifejthetnek.

1. ábra Sematikus ábra a hólyag beidegzéséről

Etiológia
Vizelési zavar lép fel, ha

• A kivezető utak nyitva vannak, amikor zárva kellene lenniük.
• A kivezető utak zárva vannak, amikor nyitva kellene lenniük.
• A detrusor nem húzódik össze.
• A detrusor akkor húzódik össze, amikor nem kellene.

Klinikai formák
Tranziens inkontinencia.
Az akaratlan vizeletvesztést valamilyen akut megbetegedés, vagy gyógyszer mellékhatás okozza. (A leggyakoribb okok kezdőbetűiből a „DIAPPERS” betűszó olvasható ki.)

1. Táblázat. A tranziens inkontinencia okai

A tranziens inkontinencia felismerése igen jelentős, hiszen a legtöbb esetben a háziorvos is eredményesen meg tudja szűntetni. Különösen fontos a vizelést befolyásoló gyógyszerek ismerete.

2. táblázat a hólyagműködést befolyásoló gyógyszerek

Fokozott detrusor aktivitás (urge inkontinencia).
A hólyag izomzata akkor is összehúzódik, amikor nem kellene. (Ennek a rendellenességnek a tárgyalása meghaladja cikkünk kereteit, a későbbiekben önállóan tárgyaljuk.)

Stressz inkontinencia
A kivezető utak akkor is nyitva vannak, amikor nem kellene. Ez igen gyakori forma. Lényege, hogy a sphincter mechanizmus nem képes zárva tartani a hólyagot a telődés fázisában. A vizeletvesztés a hasűri nyomás fokozódásával egyidőben jelentkezik, detrusor kontrakció nélkül. A probléma gyökere többnyire a hólyagot alátámasztó medencefenék izomzat meggyengülése, vagy ritkábban a sphincter saját működési zavar (pl. inkontinencia ellenes műtét, vagy férfiaknál prosztata műtét szövődményeként). Idővel a hasűri nyomás fokozódásával járó állapotok kóros detrusor aktivitást is kiválthatnak.

Túlfolyásos inkontinencia.
A kivezető út zárva van, amikor nyitva kellene lennie. Legtöbbször mechanikus akadály zárja el a vizelet útját: prostata hypertrophia vagy daganat, urethra hegesedés, kismedencei térfoglaló folyamat. Ugyancsak kialakulhat hólyag túlfolyás, ha a detrusor valamilyen neurológiai betegség következtében meggyengül (pl.: diabeteses neuropathia, syphilis, B12 hiány, sacralis plexus traumás, vagy daganatos károsodása, discus hernia stb.). Anticholinerg szerek és Ca-csatorna blokkolók ugyancsak gyengíthetik a detrusor működést. Az obstrukciós mechanizmushoz köthető inkontinencia az idősebb férfiak körében a leggyakoribb vizelési zavar. (Természetesen az obstructio nem minden esetben jár inkontinenciával.)

Funkcionális inkontinencia
A vizelési probléma nem a hólyagműködés zavarának következménye, hanem mozgásszervi- vagy mentális korlátozottság áll a háttérben.

Az alapvető kivizsgálás
A háziorvos feladata az anamnesis felvétele, fizikális vizsgálat elvégzése, a vizelés utáni reziduális volumen (PVR) meghatározása, valamint a vizelet kémiai és bakteriológiai vizsgálata.

Anamnesis:
A betegek mintegy fele magától nem számol be a tünetekről, így jól irányzott kérdések segítségével kell kideríteni a részleteket. Fontos rákérdezni a panasz gyakoriságára, súlyosságára, kezdetének időpontjára, valamint esetleges kísérő tünetek fennállására, mint amilyen a fájdalmas vizelés, nehéz vizeletindítás, hematuria stb. Minden dokumentációt be kell szerezni a meglévő vagy korábban zajlott betegségekre vonatkozóan (daganat, cukorbetegség, neurológiai betegség húgyúti infekciók, műtétek stb.). A tranziens inkontinenciát okozó egyszerű okok kiküszöbölése a háziorvos feladata. A vizelési zavart okozó gyógyszereket ki kell hagyni, vagy másikra cserélni. Neurológiai betegség (sclerosis multiplex, gerincvelő sérülés, neuropathia) esetén a személyre szabott terápia megválasztáshoz feltétlenül urológiai szakvizsgálat szükséges.

Fizikális vizsgálat
A fizikális vizsgálat során természetesen keresni kell egyéb fennálló betegségek jeleit is (pl. orthotatsicus hypotonia, szívelégtelenség, perifériás ödéma, arthritis stb.). Az un. stressz tesztet teli hólyaggal végezzük. A páciens kissé terpesztett lábbal állva köhög, vagy présel, és az esetleges vizeletvesztés mennyiségét ill. idejét dokumentáljuk. Tipikus stressz inkontinencia esetén a vizeletvesztés csupán néhány csepp, és a hasűri nyomásfokozódással egyidőben jelentkezik. Kevert inkontinencia esetén általában a hasűri nyomásfokozódás megszűntével történik a vizeletvesztés, vagy azzal egyidőben kezdődik, de a nyomás csökkenése után is néhány másodpercig folytatódik. A vizsgálat része még a has megtapintása, a járás, mobilitás vizsgálata, perineális érzészavar, perifériás neuropathia jeleinek vizsgálata, a mentális status felmérése.

Vizelés utáni reziduális volumen (PVR) mérése
Ideális esetben ultrahanggal mérjük, a vizelés után 5 percen belül.

Labor vizsgálatok
Magába foglalja a vizelet kémiai és bakteriológiai vizsgálatát, ill. szérum karbamid, kreatinin és vércukor szint meghatározását.

2. Ábra. Algoritmus háziorvosok számára hólyag működési zavarok kezeléséhez

Diagnózis vagy konzultáció?
A fenti vizsgálatok alapján a háziorvos az esetek többségében meg tudja állapítani az inkontinencia típusát és ennek megfelelő terápiás tervet állíthat fel. A 2. ábrán látható kezelési algoritmus illusztrálja a háziorvos által is ellátható vizelési zavarok esetén szükséges lépéseket. A 3. táblázatban foglaltuk össze az urológiai konzultáció indikációit.

3. táblázat Táblázat Urológiai konzílium indikációi

Ellátás
A kezelés természetesen a háttérben álló pathophysiológiának megfelelően minden esetben egyéni. Általánosságban elmondható, hogy a koffein és alkohol tartalmú italok kerülendők, ill. fontos az esetleges székrekedés rendezése. Ha betét felírására kerül sor, annak megválasztásánál figyelembe kell venni a beteg nemét, vizelési zavarának típusát és mértékét.

Stressz inkontinencia
A konzervatív kezelés alapvető eleme a medencefenék izomzatának megerősítése. Sajnos ezeket a gyakorlatokat sokan helytelenül, illetve rendszertelenül végzik, így a hatás elmarad. A titok a megfelelő izmok izolált működtetésében, és maximális erejű, de viszonylag kis számú ismétléssel végzet összehúzásában rejlik (pl. 3x8-10 összehúzás egyenként 6-8 mp-ig, naponta 3-4 alkalommal.). Később az összehúzások időtartamát növelni lehet.
Ösztrogén készítmények lokális alkalmazása hasznos lehet atrophiás vaginitis, urethritis esetén. Az ?-adrenerg agonisták a belső sphincter erejét növelik, így segítik a vizeletvisszatartást (Fenilpopilamin szokásos dózisa 2x25mg). Mellékhatásként jelentkezhet szájszárazság, hányinger, álmatlanság. Hypertoniás betegeknél a használata különös körültekintést igényel. Prolapsus esetén műtéti beavatkozásra lehet szükség.

Túlfolyásos inkontinencia
Leggyakoribb oka a benignus prosztata hypertrophia, melynek kezelésére számos gyógyszer áll rendelkezésre. Az ?-blokkolók (terazosin, tamsulosin) csökkentik a hólyagnyak tónusát, megkönnyítve a vizelet ürülését. A finasterid (5-?-reduktáz gátló) csökkenti a prosztata duzzanatot, hatása mégsem váltotta be a hozzá fűzött reményeket.

Detrusor alulműködés
A legfontosabb a reziduális volumen csökkentése, a hydronephrosis és vizelet infekciók elkerülése. Az intermittáló katéterezés sok esetben ideális megoldás. Különös figyelmet kell fordítani a fennálló vizelési nehézséget tovább rontó tényezők (pl. széklet impaktáció, gyógyszer mellékhatások) kiküszöbölésére. Cholinerg hatású szerek (pl. betanechol) egyes esetekben hasznosak lehetnek, de kizárólag urológus javaslatára adhatók. Ismert neuropathia, vagy neurogén hólyag esetén megint csak az intermittáló katéterezés ajánlott.